上海市静安区民政局党组书记、局长  胥燕红

为解决老年人医养康养的痛点难点问题，上海市静安区民政局不断开拓工作思路，于2022年提出养老机构床位、家庭养老床位、家庭病床、医疗病床、安宁疗护病床“五床联动”医养融合整合性照护服务模式，并持续推动医养融合纵深发展。通过推动医养融合服务的标准化、多样化与可持续发展，让静安的老年人及其家属在养老服务中收获更充分的获得感、更持久的幸福感和更坚实的安全感。

落实标准建设，打造医养融合新样本

构建全流程工作机制。自“五床联动”医养融合工作试点开展以来，静安区民政局与区卫健委、区医保局聚焦养老机构医养融合工作，在职权划分、责任界定等关键环节紧密配合，形成了工作合力。区民政局与区卫健委联合印发了《静安区“五床联动”整合性照护服务项目实施方案（试行）》，区政府印发了《关于深化“五床联动”进一步推动本区养老机构医养结合发展的实施意见》，为全区医养融合工作明确了方向。同时，还制定了涵盖《医养联合团队工作机制》《“五床联动”质控管理制度》等在内的近30项“五床联动”医养融合服务规范和制度，有效避免了政策割裂、资源分散和服务碎片化等问题，确保了医养融合工作的顺利推进，为老年人提供了更加系统全面的服务。

完善全周期服务清单。静安区民政局和区卫健委联合指导区内的养老机构、社区卫生服务中心、区域医疗中心，组建了医养联合管理团队，以精细化健康评估为依据，将老年人划分为健康活跃期、辅助生活期、行动不便期、临终关怀期四大类别。通过组团上门的服务方式，针对不同阶段老年人的特点，提供多元化、个性化的服务。同时，制定了《“五床联动”服务清单》，将医养服务分为床位转介服务、健康管理服务、疾病诊疗服务、康复护理服务和机构支持服务五大类66小项，充分满足了老年人多样化的健康养老需求，让每位老年人都拥有了专属的全周期“健康管家”。在这种服务模式下，老年人逐渐转变了“被动医疗”的传统观念，更加主动地关注自身健康，积极参与健康管理。

搭建联动模式，激发医养融合新活力

打破医养床位转介壁垒。静安区积极打造床位联动机制，实现了全联动服务转介，为老年人提供了无缝衔接的医养服务。当老年人住养环境改变时，养老机构迅速开启绿色通道，优先安排家庭养老床位或养老机构床位。若老年人身体健康状况发生改变，养老机构第一时间与“五床联动”协议成员单位（社区卫生服务中心或区域医疗中心）对接，完成健康档案流转，开通绿色通道建立家庭病床或转至医疗病床。待老年人身体好转，又可通过绿色通道转回家庭养老床位或养老机构床位。而在老年人临终阶段，将优先安排其入住安宁疗护病床，开展临终慰藉服务，让老年人有尊严地走完人生最后一程。

实现区域分级诊疗协作体系。静安区以南部、中部、北部区域医疗中心为依托，构建了分级诊疗协作体系。该体系向上借助医联体内三级医院的优质资源，向下辐射周边社区卫生服务中心，形成了以区域医疗联合体为基础的分级诊疗格局。在这一体系下，积极推动养老“两张床”（养老机构床位、家庭养老床位）和医疗“三张床”（家庭病床、医疗病床、安宁疗护病床）之间的服务转介、信息互通与资源共享，实现了“五床”之间的相互接续。这一模式为老年人提供了治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料以及临终关怀一体化的健康养老服务，解决了老年人的后顾之忧。目前，静安区已实现“五床联动”签约全覆盖，养老机构均与社区卫生服务中心和区域医疗中心签约，全区机构住养老人也实现了“愿签尽签”。

团队上门服务，升级医养融合新模式

开展组团式上门服务。传统的医养结合模式多以单一医生巡诊为主，服务内容有限，难以满足养老机构住养老年人多样化的护理康复需求。而静安区开展的组团式上门服务则实现了质的飞跃。区内医养联合管理团队通过组团上门，为老年人提供全方位、高品质的医养融合服务。服务内容涵盖疾病诊治、康复护理、慢病管理等多个方面。这种组团式的服务模式，整合了医疗、护理、康复等多方面的专业力量，能够根据老年人的具体需求，提供个性化的解决方案。相比传统模式，它不再局限于单一的医疗诊断，而是从多个维度关注老年人的健康状况，为老年人提供更加全面且细致的关怀。

打造全功能合作形式。静安区积极引导社区卫生服务中心与养老机构开展深度合作，形成了多种合作方式。社区卫生服务中心在养老机构内设立社区执业站点、家庭医生工作室等，还配置了独立的医保专线。医生可以在养老机构内直接为老年人开具处方并送药上门，将社区卫生服务中心的健康服务延伸到了养老机构内部。家属为老人配药，无需在家与医院间往返奔波，方便又省心。部分有条件的养老机构社区执业站点还配备了中医诊疗和康复治疗设备，引入推拿、针灸等服务，满足了老年人对中西医结合一体化健康管理服务的需求。

强化数智赋能，开拓医养融合新场景

在推动医养融合服务高质量发展的进程中，静安区积极探索数字化转型，于2024年完成了“五床联动”智慧养老管理平台（一期）建设。该平台初步打通了区民政局与区卫健委、区医保局和区大数据中心的数据壁垒，实现了“医”“养”数据的整合互通。平台涵盖了养老机构住养老人基础信息、健康档案、服务机构信息和巡诊诊疗信息等多方面内容，构建起了一个全面且精准的信息数据库。同时，实现了线上床位转介闭环，使得“五床”之间的数据互联互通和标准化服务转介成为现实。通过不断整合各方数据资源，加强数字赋能，持续优化完善服务流程，极大地提高了医养融合服务的效率和精准度，为老年人提供了更加便捷且高效的服务体验。

接下来，静安区还将继续优化“五床联动”智慧养老管理平台系统，积极探索“养老院+互联网医院”，持续推广智慧养老院建设，加强健康、养老数据共享，促进养老机构住养老年人电子健康档案规范管理与务实应用，织密医养结合的数据网络，真正实现“五床”信息互联互通，推动不同养老场景下老年人的健康和养老信息合理利用，让老年人及其家属享受到更加便捷、更加贴心的医养融合服务。