三门峡市民政局 三门峡市卫生局

关于印发《三门峡市提高农村居民重性精神疾病

医疗保障水平工作实施方案》的通知

各县（市、区）民政局、卫生局、合管办，市级新农合定点医疗机构：

    现将《三门峡市提高农村居民重性精神疾病医疗保障水平工作实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

三门峡市民政局          三门峡市卫生局

2013年3月6日

三门峡市提高农村居民重性精神疾病

医疗保障水平工作实施方案

为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）精神，进一步提高我市农村居民医疗保障水平，根据河南省卫生厅、民政厅、财政厅关于印发《河南省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案》的通知（豫卫农卫〔2012〕22号）要求，决定自2013年起开展提高农村重性精神疾病医疗保障水平工作。为做好此项工作，特制订本实施方案。

一、指导思想

在保持医疗保障制度和医疗救助制度健康发展的基础上，建立健全重性精神疾病管理治疗网络；通过开展困难家庭重性精神病患者急性期住院及缓解期维持治疗大病救治，提高重性精神病患者治疗率；通过开展多种形式的康复服务，降低重性精神病肇事肇祸发生率和精神残疾发生率，进一步减轻其家庭经济负担，促进经济社会协调发展。

二、重性精神疾病保障病种范围及保障对象

（一）保障病种

    根据省卫生厅农卫处《关于公布省、市农村居民重大疾病救治医院名单的通知》（豫卫农便函〔2013〕14号）文件精神，重性精神疾病保障病种范围主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍、双相（情感）障碍、抑郁症等。

（二）保障对象

同时符合以下条件的，列入三门峡市农村重性精神疾病保障范围：

1、持有三门峡市常住户口，参加新农合的重性精神病患者。

2、患病诊断及主要治疗方法符合本方案规定的重性精神疾病保障范围。 

3、在我市新农合重性精神疾病救治医院按卫生部规定的临床路径或诊疗方案治疗。

    符合以下条件之一的，列入三门峡市农村重性精神疾病医疗救助保障范围：低保户、五保户、“三无”人员、福利院供养孤儿、优抚对象和低保边缘户、家庭经济困难居民等。

（三）除外范围

重性精神疾病患者以下医药费用，不列入保障范围：

1、重性精神疾病患者不在救治医院治疗，或采取非本方案规定的治疗方法发生的医药费用，按统筹地区现行补偿方案进行补偿，不列入重性精神疾病保障范围。

2、在一个参合年度内，重性精神疾病住院患者同一种疾病限享受一次本方案规定的重性精神疾病保障政策（本方案另有规定的除外），再次住院发生的医药费用，按统筹地区现行补偿方案进行补偿。

3、重性精神疾病患者自动出院、自行转院或因出现严重并发症等原因退出临床路径管理的，按统筹地区现行补偿方案予以补偿。

    三、救治医院

    根据河南省卫生厅、民政厅、财政厅豫卫[2012]22号文件要求，三门峡市康复医院（即三门峡市精神卫生中心）被审核确定为三门峡市农村居民重性精神疾病定点救治医院。

四、医疗费用及补偿标准

（一）医疗费用

重性精神疾病救治实行按病种限额付费（费用限额标准件附件4），其医疗费用按规定的补偿比例予以补偿。医疗费用超出限额标准的，超出部分的新农合补偿费用由医疗机构承担，其余费用由患者自付。

（二）新农合补偿标准

符合本方案保障范围的重性精神疾病病种，新农合按照规定比例（70%）对限额内的实际医疗费用予以补偿，不设起付线，不受新农合报销药品目录和基本诊疗项目目录的限制。

按照豫卫[2012]22号文件要求，重性精神疾病患者可直接到定点救治医院诊治，不需要办理审批转诊手续。

（三）医疗救助标准

对患重性精神疾病的困难群众，医疗救助基金按照住院和门诊费用的15%予以救助。

    五、实施程序

（一）重性精神疾病住院救治、医疗救助实施程序

1、初诊申请。参合患者在定点救治医院诊断符合重性精神疾病救治条件的，到统筹地区新农合经办机构提出申请，填写《河南省农村居民重大疾病医疗保障申请审批表》（见附件1）。符合医疗救助条件的重性精神疾病患者填写《三门峡市农村困难居民重性精神疾病医疗救助审批表》（见附件3）。

2、审批。统筹地区新农合经办机构、民政医疗救助机构收到救治申请后，应及时对患者进行审查，符合条件的立即办理审批手续。

3、复审入院。救治医院安排院内专家组对患者进行复审，并根据最终诊断结果，对符合上述疾病救治条件的患者安排入院治疗。患者办理入院手续时，按照预计当次住院个人自付医疗费用预交住院押金。

4、出院补偿。患者出院时，按照规定比例结清个人自付医疗费用，新农合补偿费用先由救治医院全额垫付，并由患者在住院收费票据上签字。符合医疗救助条件的重性精神疾病患者，其医疗救助部分费用先由救治医院全额垫付，并由患者在住院收费票据上签字。

5、费用结算。救治医院每月将重性精神疾病患者费用信息进行汇总，并填写《河南省农村居民重大疾病医疗保障资金结算申请表》、《河南省农村居民重大疾病医疗保障申请审批表（经办机构联）》、《三门峡市农村困难居民重性精神疾病医疗救助审批表》、住院收费票据（医保联，加盖住院收费章）及知情告知单等分别提交至有关统筹地区新农合经办机构、民政医疗救助机构。

各县（市、区）新农合经办机构通过新农合信息平台对救治医院的申报材料进行审核确认，并在收到申报材料后15个工作日内拨付其垫付的新农合补偿资金。

各县（市、区）民政医疗救助机构通过医疗救助信息平台对救治医院的申报材料进行审核确认，并在收到申报材料后15个工作日内拨付其垫付的医疗救助补偿资金。

统筹地区新农合经办机构要对重性精神疾病住院患者的出院病历进行抽查审核。具体审核办法按照《河南省新型农村合作医疗省、市级定点医疗机构即时结报工作实施方案》（豫卫农卫〔2010〕28号）有关规定执行。

（二）重大疾病门诊救治实施程序

    符合门诊重性精神疾病救治条件的参合患者，每年由参合所在地统筹地区新农合经办机构组织审核鉴定后，可到定点救治医疗机构就诊，患者结清全部费用后持有关票据和病历资料到所在统筹地区新农合经办机构进行补偿。各统筹地区根据当地实际情况制定重性精神疾病门诊救治的实施细则。

六、保障措施

（一）加强组织领导

    各级民政、卫生部门要充分认识提高农村居民重性精神疾病医疗保障水平工作的重要意义，切实加强领导，认真组织实施。市民政局、市卫生局负责制定全市提高农村居民重性精神疾病医疗保障水平工作实施方案，开展政策及技术培训，督导检查各地实施情况。农村居民重性精神病患者救治工作由市卫生局牵头，协调三门峡市康复医院（即三门峡市精神卫生中心）组织实施，农村困难居民重性精神疾病救助工作由市民政局牵头组织实施。市、县二级卫生部门和新农合经办机构负责对救治医院服务行为、服务质量以及协议执行情况进行监督检查、考核评估。  

（二）确保服务质量

救治医院（三门峡市康复医院）要在卫生部《重性精神疾病临床路径》基础上制定重性精神疾病保障病种的标准化诊疗方案，并报市卫生行政部门备案。同时，成立专门的重性精神疾病保障工作专家组，负责组织对救治患者进行复审和治疗。要认真执行卫生部《重性精神疾病临床路径》和医疗技术操作规范，严格掌握入、出院指征，从治疗、药品及辅助检查等环节着手，确保医疗质量，有效控制费用，主动接受卫生行政部门和统筹地区新农合经办机构的监督。重性精神疾病患者中途退出临床路径的比例不得超过救治医院收治重大疾病患者总数的10%，对于退出临床路径的，救治医院要及时通报患者所在统筹地区新农合经办机构，并报市卫生行政部门备案。各县（市、区）新农合经办机构、民政医疗救助机构要逐步简化审核、结算程序，及时向救治医院拨付垫付资金。同时对重性精神疾病，要注意保护患者隐私。

（三）提高管理水平

各县（市、区）新农合经办机构、民政医疗救助机构和救治医院要认真执行农村重性精神疾病保障工作的就诊审批、报销及结算程序，严格审查患者参合身份，切实做好参合患者的服务和管理。要根据病种规定的补偿标准，及时调整新农合信息系统及医院管理系统，确保相应病种补偿及结算数据准确无误。重性精神疾病救治患者在三门峡市康复医院（即三门峡市精神卫生中心）住院治疗的，要按规定实行即时结报，具体办法按照新农合、医疗救助即时结报有关规定执行。鼓励各县（市、区）对在救治医院（三门峡市康复医院）治疗的门诊救治费用实行即时结报。同时，各县（市、区）新农合、医疗救助管理办公室要把重性精神疾病医药费用监测纳入重点监管内容，并做好重性精神疾病病例信息的登记报告、统计分析和效果监测等工作。

（四）注重宣传引导

各县（市、区）新农合经办机构、医疗救助机构及救治医院要充分利用广播、电视、报纸、网络等媒体及宣传栏、咨询热线等多种方式，向广大参合人员宣传提高重性精神疾病医疗保障水平工作的相关政策。救治医院（三门峡市康复医院）要利用复审、查房等机会，认真做好每位参合病人及家属的政策宣教，使他们对重性精神疾病救治的审批、转诊及补偿程序有充分的认识。对已经办理有关手续，但不符合重性精神疾病救治范围的，要依据有关政策认真做好解释工作。

（五）加大查处力度

市、县卫生行政部门和新农合经办机构对救治医院实行动态管理，定期组织对救治医院进行监督检查和考核评估。对于拒收、推诿救治疾病患者，将救治疾病范围之外的病种（或治疗方法）篡换为救治疾病范围内病种（或治疗方法），将重性精神疾病限额范围之内的医疗费用通过外购处方、分解住院、分解支付、院外检查治疗等方式排除在外，或通过使用劣质材料、重复使用一次性耗材等方式降低医疗质量，以及违背患者意愿，强行指定转诊救治医院的单位和个人，按照《河南省新型农村合作医疗基金运行监管违规违纪责任追究暂行办法》（豫监驻卫监[2011]2号）等有关规定严肃处理。

七、实施时间

本方案自2013年3月1日起实施，各县（市、区）新农合经办机构、民政医疗救助机构开始办理审批手续，全面实施提高农村重性精神疾病医疗保障水平工作。

附件: 1、河南省农村居民重大疾病医疗保障申请审批表

         2、河南省农村居民重大疾病医疗保障资金结算申请表

         3、三门峡市农村困难居民重性精神疾病医疗救助审批表

4、河南省农村居民重大疾病医疗保障工作救治病种费用及补偿标准

附件1：

河南省农村居民重大疾病医疗保障申请审批表

注：1、此表一式3联，救治程序完成后分别由县合管办、救治医院和患者留存。患重大疾病的困难群众，出院后持患者联及住院收费票据（收据联/发票联）到统筹地区医疗救助经办机构办理医疗救助手续。

    2、申请人入院时需同时提交身份证（户口本）及合作医疗证原件、县级及以上医院的诊断证明及病历资料。

    3、此表由县合管办统一印制。

附件2：

河南省农村居民重大疾病医疗保障资金结算申请表

（       年   月）

救治医院：

注：本表一式两份，分别由救治医院和统筹地区新农合经办机构存档备查。

财务负责人（盖财务章）：            填表人：              填写日期：      年     月     日   联系电话：